1. Ngôi thai là gì?
Ngôi thai là phần trình diện thấp nhất của thai nhi trước khung chậu của mẹ đến ống dẫn sinh và đi ra khỏi cơ thể mẹ đầu tiên. Tùy vào sự chuyển động của thai nhi mà vị trí của ngôi thai nhi sẽ khác nhau.
Ngôi của thai nhi dưới 24 tuần thường xoay trở thường xuyên trong buồng tử cung được gọi là ngôi di động. Thai nhi càng lớn thì sự xoay chuyển ngôi càng ít, sự bình chỉnh ngôi thai tốt hơn chuẩn bị cho quá trình chuyển dạ.
2. Những dạng ngôi thai chính
Thông thường sẽ có 3 dạng ngôi thai chính đó là:
2.1. Ngôi thai đầu (ngôi thuận)
Ngôi thai đầu được xem là ngôi thai thuận lợi nhất cho việc sinh nở. Khi siêu âm xác định ngôi thai đầu thì có nghĩa lúc này đầu thai nhi hướng về âm hộ của mẹ, mông thai nhi hướng về ngực mẹ, giúp bé đi ra dễ dàng hơn. Tuy nhiên, tùy theo vị trí của bé, ngôi thai đầu được chia thành các dạng như sau:
- Ngôi đầu hạ vị (ngôi chỏm): Đây là ngôi mà thai nhi cúi đầu nhiều nhất xuống phía hạ vị, thành ngôi thai thuận hoặc gọi là ngôi đầu – có thể theo dõi để sinh thường khi vào chuyển dạ.
- Ngôi thóp trước: Đầu thai nhi sẽ ở lưng chừng, sờ được từ mũi đến miệng, không sờ được cằm
- Ngôi trán: Thai nhi cũng ngửa đầu lên theo trục của thai nhi với trục của mẹ.
- Ngôi mặt: Lúc này thai nhi sẽ ngửa đầu lên nhiều nhất, đưa toàn bộ mặt ra trước.
Ngoài ngôi đầu hạ vị, các ngôi còn lại mặc dù là ngôi đầu nhưng thai nhi cúi không tốt để chuẩn bị đi qua ngã âm đạo nên gây ra những khó khăn trong lúc sinh nở. Vì vậy, tùy vào tình huống khác nhau, bác sĩ sẽ lựa chọn phương pháp sinh thường hoặc sinh mổ thích hợp để đảm bảo an toàn cho mẹ và thai nhi.
2.2. Ngôi thai mông (ngôi ngược)
Thai ngôi mông gồm có 3 loại:
- Thai ngôi mông hoàn toàn: Mông của thai nhi hướng xuống đường dẫn sinh, hai đầu gối gập lại như đang ngồi bắt chéo chân.
- Thai ngôi mông không hoàn toàn – kiểu mông: Mông của bé hướng xuống đường dẫn sinh, hai chân duỗi thẳng ở ngay trước mặt của em bé, hai bàn chân rất gần nhau.
- Thai ngôi mông không hoàn toàn – kiểu bàn chân: Có nghĩa là một hoặc cả hai bàn chân của bé hướng xuống đường dẫn sinh.
2.3. Ngôi thai ngang (ngôi vai)
Ngôi ngang hay còn gọi là ngôi vai, ngôi xiên. Đây là tình trạng ngôi thai không nằm theo trục dọc mà lại nằm ngang tử cung. Với ngôi vai, đầu và mông của thai nhi không phải lúc nào cũng đều ngang nhau mà một cực sẽ ở hố chậu còn cực kia ở phía hạ sườn.
3. Các kiểu ngôi thai được xem là bất thường
3.1. Thai ngôi mông
Thai nhi ngôi mông là một trong những ngôi thai bất thường. Thai nhi có ngôi mông hay ngôi thai ngược là một ngôi dọc với đầu ở trên, mông hay chân ở dưới. Ngôi mông chỉ chiếm 3% đến 4% trong tổng số các cuộc sinh, ít gặp hơn nhiều so với ngôi đầu hạ vị nhưng lại là ngôi thai bất thường thường gặp hơn cả so với ngôi mặt, ngôi trán. Là một ngôi sinh khó do đầu là phần to và cứng nhất lại sinh ra sau cùng, nguy cơ kẹt đầu hậu có thể làm cho thai chết hoặc sang chấn.
Nguyên nhân xảy ra ngôi mông có thể là do chuyển dạ sinh non khi thai nhi chưa kịp bình chỉnh thành ngôi thuận, hoặc có các yếu tố gây cản trở quá trình bình chỉnh của thai nhi như tử cung của mẹ kém phát triển, tử cung có u xơ, có vách ngăn, nhau tiền đạo hay dị tật thai như thiểu ối, não úng thủy…
Sản phụ có khả năng tự nhận biết ngôi mông khi thấy thai nhi thường có khuynh hướng đạp ở vùng hạ vị và cảm giác tức một bên hạ sườn do đầu thai chèn ép vào. Sờ bụng vẫn thấy tử cung có dạng hình trứng, trục dọc nhưng nghe tim thai rõ nhất lại ngang rốn hay trên rốn.
Vào quá trình chuyển dạ, khám âm đạo khi cổ tử cung đã mở sẽ không thấy diện tròn cứng như ngôi chỏm mà sẽ thấy đỉnh xương cùng, lỗ hậu môn và hai mông thai nhi, có thể một hoặc hai bàn chân cùng với mông. Có thể thấy phân su nhưng không đánh giá là thai suy. Tuy nhiên, siêu âm sẽ là phương tiện được sử dụng thường quy để xác định ngôi mông, đơn thai hay song thai cũng như kích thước thai nhằm lựa chọn phương pháp đỡ sinh phù hợp.
Hướng xử trí
- Đỡ sinh đường âm đạo khi có những điều kiện thuận lợi:
- Ngôi mông đủ hoặc thiếu kiểu mông.
- Khung chậu bình thường.
- Thai nhi không quá lớn, ước lượng cân thai ≤ 3200g
- Đầu thai cúi tốt.
- Chỉ định mổ lấy thai: khi có kết hợp với bất kỳ một yếu tố nguy cơ như
- Chuyển dạ kéo dài.
- Ngôi mông thiếu kiểu chân.
- Khung chậu giới hạn, hẹp, biến dạng.
- Con so, thai > 3000g.
- Thai to, ước lượng cân thai > 3200g
- Đầu không cúi tốt.
- Vết mổ cũ trên tử cung.
3.2. Thai ngôi mặt
Ngôi mặt là ngôi đầu với mặt thai nhi ngửa tối đa, có thể xuất hiện ngay từ ban đầu hay là hệ quả của ngôi chỏm khi trẻ không cúi đầu tốt. Thai nhi có ngôi mặt chiếm 0,2% các loại ngôi trong quá trình chuyển dạ.
Nguyên nhân hình thành ngôi mặt bao gồm các yếu tố khiến đầu ngửa ra hay ngăn chặn không cho đầu cúi tốt. Về phía mẹ, nguyên nhân có thể là do bất tương xứng giữa đầu thai và khung chậu, do các khối u trong tiểu khung như u xơ tử cung. Về phía thai, thai nhi có cổ to, bướu cổ, ngực to, thai dị tật sọ,…chiếm phần lớn trong các trường hợp ngôi mặt. Ngoài ra, thai ngôi mặt còn do phần phụ như dây rốn quấn cổ, nhau bám thấp, đa ối,..
Khám bụng thấy thai ngôi mặt tương tự như ngôi chỏm, chỉ khác khi sờ được rãnh sâu giữa lưng và đầu, đó là rãnh gáy hay còn gọi là dấu hiệu “nhát rìu”. Trong lúc chuyển dạ, nếu đầu ối còn cao sẽ khó sờ được mặt. Khi màng ối đã vỡ, cổ tử cung mở rộng, thăm khám âm đạo có sờ thấy miệng, mũi, xương gò má, vòm mắt sẽ giúp xác định ngôi mặt.
Hướng xử trí
- Cuộc sinh ngôi mặt diễn ra lâu và khó khăn hơn sinh ngôi chỏm.
- Chỉ có ngôi mặt cằm trước có thể sinh đường âm đạo. Nếu sinh đường âm đạo có thể có hỗ trợ bằng forceps, tuyệt đối không được dùng giác hút.
- Ngôi mặt cằm sau tự xoay được về cằm trước cũng có thể sinh đường âm đạo.
- Phẫu thuật lấy thai cho những trường hợp ngôi mặt cằm sau hoặc cằm trước có kết hợp thêm các yếu tố sinh khó khác.
3.3. Thai ngôi trán và thai ngôi thóp trước
Ngôi trán và ngôi thóp trước là dạng ngôi thai trung gian giữa ngôi chỏm và ngôi mặt, tức đầu vừa cúi không tốt và vừa ngửa không tối đa.
Nguyên nhân dẫn đến ngôi trán và ngôi thóp trước cũng tương tự như nguyên nhân của ngôi mặt khi bao gồm toàn bộ các lý do khiến sự cúi đầu của thai nhi gặp cản trở. Trong đó, bất xứng đầu chậu luôn là nguyên nhân thường gặp nhất. Bên cạnh đó, ngôi trán và ngôi thóp trước cũng có thể là hệ quả do bác sĩ khi thực hiện ngoại xoay thai.
Chẩn đoán khi khám thai: Lúc bắt đầu chuyển dạ là một ngôi đầu cao lỏng. Chẩn đoán xác định dựa vào việc khám âm đạo khi cổ tử cung mở được từ 3 cm trở lên, ối đã vỡ và ngôi đã cố định chặt. Khi thăm khám sờ thấy gốc mũi, 2 hố mắt, trán và thóp trước (ngôi trán) hoặc thấy thóp trước ở chính giữa tiểu khung (ngôi thóp trước) nhưng không sờ thấy thóp sau và cằm. Bác sĩ cần chẩn đoán phân biệt với ngôi mặt và ngôi chỏm.
Hướng xử trí
- Theo dõi sát các cuộc chuyển dạ để phát hiện sớm.
- Phẫu thuật lấy thai khi có chẩn đoán xác định.
3.4. Thai ngôi ngang
Thai ngôi ngang còn gọi là ngôi vai khi trục dọc của thai nhi cắt trục dọc của mẹ tạo thành một góc vuông. Sẽ gọi là ngôi chếch (ngôi xiên) nếu trục dọc của thai nhi cắt trục dọc của mẹ tạo nên một góc nhọn. Tuy vậy, đây cũng chỉ là một dạng ngôi tạm thời, thai nhi sẽ bình chỉnh thành ngôi dọc hay ngôi ngang thi vào chuyển dạ thực sự. Ngôi ngang chiếm khoảng 0,5% các loại ngôi khi vào chuyển dạ.
Nguyên nhân gây ra ngôi ngang về phía mẹ là do sinh đẻ nhiều lần. Thành bụng nhão khiến cho tử cung đổ ra trước gây nên vị trí nằm ngang hay nghiêng cho thai nhi. Trong trường hợp con so, ngôi ngang có thể là do khung chậu hẹp, có dị dạng tử cung hay khối u tiền đạo khiến thai không xoay đầu được. Về phía thai, sinh non, thai thứ hai trong song thai hay thai chết lưu dễ vào ngôi ngang do không có khả năng bình chỉnh. Bên cạnh đó, nếu nhau đóng tiền đạo, đa ối hay dây rốn ngắn cũng dễ dẫn đến ngôi ngang.
Trái ngược với các loại ngôi dọc, ngôi ngang là dạng ngôi thai bất thường rất dễ nhận thấy khi sờ bụng. Bụng của sản phụ không có hình trứng mà bè ngang với đáy tử cung gần như nằm ngang rốn. Khi sờ nắn sẽ không thấy cực thai nằm ở đáy tử cung mà lại thấy đầu thai nhi ở một bên hông của mẹ và mông ở bên hông còn lại. Bên cạnh đó, nắn ở trên xương vệ cũng sẽ không thấy gì. Đồng thời, cũng cần xác định lưng thai nằm ở đâu. Nếu là lưng trước thì sẽ sờ thấy một mặt phẳng rắn chạy ngang dưới bụng và ngược lại, nếu là lưng sau thì chỉ sờ thấy lổn nhổn của các chi.
Trong thăm khám âm đạo, dấu hiệu quan trọng nhất là không thấy đầu lẫn mông thai nhi. Nếu cổ tử cung mở rộng và phần trình diện của thai xuống thấp hơn thì có thể sờ thêm được xương bả vai và xương đòn gánh. Trong trường hợp diễn tiến chuyển dạ đã lâu, ối đã vỡ, một vai của thai nhi có thể lọt chặt vào tiểu khung và thường đi kèm với sa một bàn tay, cánh tay vào âm đạo hay thò ra ngoài âm hộ mẹ.
Hướng xử trí
- Phẫu thuật lấy thai khi thai đủ trưởng thành.
- Nội xoay thai cho thai thứ hai ngôi vai trong trường hợp sinh đôi, đủ điều kiện nội xoay.
3.5. Thai ngôi phức tạp
Thai ngôi phức tạp là sự sa xuống của một chi dọc theo ngôi và cả hai cùng di chuyển vào tiểu khung. Thường gặp nhất là ngôi chỏm có sa một bàn tay hay cả một cẳng tay. Ít gặp hơn là một hay hai chân với ngôi đầu hoặc một tay với ngôi mông. Không những thế, ngôi thai phức tạp thường đi kèm với sa dây rốn, khiến tiên lượng thai trở nên nặng hơn.
Nguyên nhân của ngôi phức tạp bao gồm tất cả các lý do khiến cho ngôi không chiếm được trọn phần eo trên như đa thai, đầu cao, khung chậu hẹp, thai nhỏ,…
Chẩn đoán khi khám thai: Cả tay sa xuống và đầu thai cùng đồng thời trình diện trong khung chậu khi khám âm đạo. Có thể phát hiện khi ối còn hoặc đã vỡ.
Hướng xử trí
- Sinh tự nhiên chỉ có thể xảy ra khi thai rất nhỏ hoặc chết lưu.
- Có thể đặt lại vị trí của tay thai nhi như sau
- Đẩy tay thai lên trên tiểu khung và giữ cho đến khi cơn co tử cung đẩy đầu thai vào tiểu khung.
- Nếu đầu thai giữ được trong tiểu khung và không sờ thấy tay thai nữa thì có thể theo dõi chuyển dạ tự nhiên.
- Phẫu thuật lấy thai khi đẩy tay thất bại, hoặc kèm sa dây rốn.
Tóm lại, ngôi thai bất thường là sự trình diện của thai khi vào chuyển dạ không bằng chỏm đầu thai nhi. Mặc dù chiếm tỷ lệ khá thấp, ngôi thai bất thường luôn khiến cho thao tác đỡ sinh trở nên rất phức tạp và gặp nhiều khó khăn. Chính vì vậy, sản phụ cần thăm khám thai định kỳ, nhất là những ngày gần sinh, nhằm dự đoán trước ngôi thai, lựa chọn phương pháp sinh an toàn nhất. Trong trường hợp không thể sinh thường, bác sĩ sẽ chỉ định mổ lấy thai để đảm bảo an toàn cho cả mẹ và bé.
